| 申请人填写事项 | \r\n申请人信息 | \r\n姓名 | \r\n{{ data.FullName }} | \r\n性别 | \r\n{{ sexName }} | \r\n出生日期 | \r\n{{ $commonJs.toDateString(data.BirthDate) }} | \r\n国籍 | \r\n{{ data.Country }} | \r\n
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 身份证明名称 | \r\n{{ data.CertType }} | \r\n号码 | \r\n \r\n{{ item }} | \r\n \r\n||||||
| 申请/已具有的准驾车型代号 | \r\nC1/- | \r\n档案编号 | \r\n\r\n | 已有车型档案编号 | \r\n\r\n | ||||
| 邮寄地址 | \r\n{{ data.Address }} | \r\n联系电话 | \r\n{{ data.Mobile }} | \r\n\r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n | \r\n |||||
| 申告事项 | \r\n本人如实申告 | \r\n具有 | \r\n不具有 | \r\n下列疾病或情况 | \r\n|||||
| \r\n \r\n 器质性心脏病\r\n 癫痢\r\n 美尼尔氏症\r\n 眩晕\r\n \r\n \r\n 震部麻痹\r\n 精神病\r\n 痴呆\r\n \r\n 影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 \r\n 三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年,或者长期服用依赖性精\r\n 神药品成瘾尚未戒除 \r\n 上诉申告为本人真实情况和真实意思表示，如果不属实本人自愿承担相应的法律责任\r\n | \r\n |||||||||
| 医疗机构填写事项 | \r\n身高(cm) | \r\n\r\n | 辨色力 | \r\n\r\n 红绿色盲 \r\n \r\n 有\r\n 无\r\n \r\n\r\n | \r\n \r\n (医疗机构章) \r\n \r\n 年\r\n 月\r\n 日\r\n \r\n | \r\n ||||
| 视力 | \r\n左眼 | \r\n是否矫正 | \r\n\r\n \r\n 是\r\n 否\r\n \r\n | \r\n ||||||
| 右眼 | \r\n\r\n\r\n \r\n 是\r\n 否\r\n \r\n | \r\n ||||||||
| 听力 | \r\n\r\n 佩戴助听装置 \r\n \r\n 是\r\n 否\r\n \r\n | \r\n 左耳 | \r\n躯干和颈部 | \r\n\r\n 运动功能障碍 \r\n \r\n 有\r\n 无\r\n \r\n | \r\n |||||
| 右耳 | \r\n|||||||||
| 上肢 | \r\n左上肢 | \r\n\r\n | 下肢 | \r\n左下肢 | \r\n\r\n | ||||
| 右下肢 | \r\n\r\n | ||||||||
| 右上肢 | \r\n\r\n | 双下肢缺陷或丧失运动功能障碍是否能够自主坐立\r\n \r\n 是\r\n 否\r\n \r\n | \r\n\r\n |||||||
| 申请方式 | \r\n\r\n 个人申请\r\n 委托\r\n 代理申请\r\n | \r\n||||||||
| 委托代理人信息 | \r\n姓名 | \r\n\r\n | 身份证明名称 | \r\n\r\n | 号码 | \r\n\r\n | |||
| 联系地址 | \r\n\r\n | 电话 | \r\n\r\n | ||||||
| \r\n \r\n 备注:《机动车驾驶人身体条件证明》自体检之日起6个月内有效\r\n \r\n \r\n 申请人签名：\r\n 医生签名：\r\n 代理人签名：\r\n \r\n \r\n | \r\n